《门诊》：王焱：挽救生命的向导—探究厦门市胸痛中心急救网络建设
王 焱
厦门市心血管病医院（厦门市心脏中心）
主任医师、教授、博士生导师
现任厦门市心血管病医院（厦门市心脏中心）院长，厦门市心血管病医院胸痛中心主任，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会副主任委员。1996年～2003年工作于香港大学玛丽医院和香港圣保禄医院，香港大学医学院内科学院院士，2001年作为厦门市重点引进人才建设厦门市心血管病医院。
当今，规范化的胸痛中心建设已成为提高急性心肌梗死救治水平的重要举措之一。与传统住院救治模式相比，胸痛中心采用标准化的评估流程可为胸痛急症患者提供更高效，快捷及准确的临床评估。实践证明，规范化的胸痛中心建设可显著降低急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）确诊时间、降低STEMI再灌注治疗时间、缩短患者住院时间、再次就诊次数、再住院次数及减少不必要的检查费用，改善了患者生活质量和就诊满意度。
目前，国内已有许多医院建立了胸痛中心，厦门市心血管病医院（厦门市心脏中心）胸痛中心即是其中之一，作为首批通过了中国胸痛中心认证及美国胸痛中心协会国际认证的胸痛中心，他们致力于建立“区域协同全市覆盖的胸痛急救网络”。为传播厦门市心血管病医院建设与管理胸痛中心经验，我刊特别采访了厦门市心血管病医院主任王焱院长。
一、中国胸痛中心建设之路
全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家，近来年中国胸痛中心建设也逐渐起步，但与美国相比，其建设基础存在较大差异。对此，王焱院长表示，美国与中国胸痛中心建设最本质的区别在于“体制上的不同”。美国医疗中心及医疗配置的建设皆按照地区、人口的需求而定，较为合理。而我国因胸痛中心建设刚刚起步，医疗发展程度与地区的经济水平明显相关，部分经济发达地区医疗资源较为密集，但是胸痛中心建设并不合理，部分地区医疗条件配置较差且人口较多，医疗资源却很有限，合理的配置和建设胸痛中心是建设胸痛中心之初卫生部门首先需要考虑的问题。
基于现行的制度和条件，我国胸痛中心抢救急性心肌梗死平均效率与国外先进中心还存有较大差距。尽管我国有相当多大型三甲医院有能力、水平抢救一些高危心肌梗死患者，但全国分布并未平衡。全国每年新增急性心肌梗死60万例，而这部分人群能够及时接受急诊PCI治疗的比率平均不足5％。此外，全国各家医院急性心肌梗死救治水平不一致，大城市周边一些小医院，在诊断过程中遇到急性心肌梗死的患者，在如何进行转运，转运至哪家中心方面均存在问题，这些问题的主要原因是区域内缺乏常态化，规范化的转运机制和流程。
二、做“第一个吃螃蟹的人”
厦门市心血管病医院胸痛中心尝试在国内摸索出区域协同胸痛急救的新模式，但这个过程遇到了诸多难题。王焱院长认为，厦门市胸痛急救网络的建立是在做“第一个吃螃蟹的人”。就胸痛急救网络运营执行过程的困难，王焱院长指出，国外相关指南规定，不具备急诊PCI手术条件的医院收诊急性心肌梗死患者，需要转诊至有能力行急诊PCI的医院，且转运时间应控制在90分钟内。尽管医师们都认可这一规范的治疗，但在实际操作过程中我国仅有个别中心能够做到这点。厦门市心血管病医院胸痛中心的建设与运营得到了厦门市政府的支持，且申请到了厦门市重大科技创新平台项目，即冠心病急症的区域协调救治网络建设，得到厦门市科技局一千万的惠民项目基金。目前厦门市有五家医院和一些基层医院、社区医院配合这一项目。经过长时间的努力，确实取得了不错的成绩。
王焱院长表示，胸痛急救网络建立之初，完善与体系中其他单位的配合是首要目标，包括与120急救中心，网络医院的对接等，对于一些大面积心肌梗死、血液动力学不稳定的患者，如不能紧急进行血管再通治疗，死亡危险非常大。但实际上，多数基层医务人员对冠心病急症的救治的认识还是存在不少误区，对于患者病情的判断不够准确；许多基层医院医师并不理解急性心肌梗死患者最佳的治疗方案是行PCI治疗，这些知识需要上级医院或者大医院医师进行指导、教育。胸痛中心建立之初，除对患者进行健康宣传与教育外，还须对基层医务工作者进行教育培训。
三、院内外合力飞夺黄金救治时间
STEMI患者病情的发展是一个动态的过程，临床治疗的原则是早期、完全、持久开通梗死相关动脉（IRA），以最大限度地保护心功能和改善临床预后。经静脉药物溶栓和急诊PCI治疗是目前急性STEMI患者的主要治疗方式。王焱院长表示，就急性心肌梗死患者的治疗而言，若有条件都应进行PCI治疗，若急性心肌梗死患者在不具备急诊PCI手术条件的医院确诊后无法及时转运，应先进行溶栓治疗，若溶栓不成功须尽快进行转运PCI治疗。厦门市心血管病医院胸痛中心的目标是，网络内时间窗内的所有急性心肌梗死患者均能够进行急诊PCI治疗，当然，也有部分患者考虑到费用问题选择溶栓。但从近两年收治患者的整体情况来看，在时间窗内，我院均进行了急诊PCI治疗。然而，这一治疗趋势的改变并不意味着溶栓地位的下降，只是它并非三级甲等医院和心血管专科医院的最佳治疗方式。目前，对于在无PCI能力的医院且转运困难的患者，溶栓仍是非常重要的治疗方式，同样能降低心肌梗死患者死亡率。
王焱院长指出，建立胸痛中心最重要的作用是降低医院内STEMI患者的救治时间，目前厦门市心血管病医院D2B时间月均在75 min以内。目前胸痛中心的工作重点是尽可能的缩短患者院外救治时间及转诊时间。目前很多STEMI患者发生胸痛症状后，并没有第一时间拨打120急救电话，而是在家忍耐或是自行前往医院，因此需要对患者进行教育宣传。目前，厦门市心血管病医院胸痛中心印发近6万份厦门市区域协同胸痛急救服务体系宣传册《胸痛常识宣教手册》，向社会群众免费发放，同时在电视节目上进行宣传教育。若百姓都能认识到胸痛疾病的危害及了解一些救治知识，在发生胸痛后即能够及时就医，实现院内院外合力，争取黄金救治时间。
四、网罗全市，紧急飞救
（一）院前急救和院内抢救无缝衔接的基石
对急性心肌梗死患者而言，时间即生命。据厦门市心血管病医院胸痛中心王斌医生介绍，急性心肌梗死患者主要有四个来源：120急救中心送治的患者，家属或患者自行来院就医的患者、外院转诊的患者和院内突发的患者。对于自行来院就诊的患者而言，部分甚至直接去门诊而非急诊候诊，极大影响的救治效率。以往120转运和外院转诊的胸痛患者缺乏院前救治和合理的转运通道，这些都是STEMI患者救治延迟的原因。厦门市胸痛救治网络的建设不仅解决患者就诊、转诊难的问题，同时使得患者急诊救治时间大大缩短，显著提高救治效率。
据悉，厦门市胸痛急救网络利用了医疗物联网和医疗云技术，实现院前急救和院内抢救的无缝衔接，以共享信息，做到患者未到，信息先到，协同救治。当患者拨打急救电话后，智慧网络社区可以迅速定位所在位置，同时激活此前医疗健康档案，救护车到达医院后，通过绿色通道，患者直接进入导管室，为及时救治赢得宝贵时间，同时通过超级计算机中心，可实现抢救过程各重要节点所有视音频文件和医疗数据备份储存。经过胸痛中心诊疗的患者，其所有诊疗过程资料都会被记录于系统中，这些数据对今后进行统计、回顾研究非常有意义。
（二）厦门市胸痛急救网络的内涵
王斌医师介绍道，在厦门市政府的支持下，厦门市胸痛中心的急救网络基本覆盖全市，由厦门市心血管病医院牵头，其他能够进行急诊PCI的数家医院，部分二级医院，社区医院也纳入系统，更为重要的是，厦门市120急救体系也纳入进本网络。通常他们会每两周会对120医师进行一次培训，目前已建立了非常默契的合作。无论是拨打120，还是所有高危转诊患者均有良好保障，转诊途中有医师全程为其监护，胸痛中心的网络系统通过GPS导航可定位救护车的具体位置，根据就近原则进行协调安排。同时，急救车上还装有视频，在网络中心即可实时观察救护车上的患者情况，进行实时急救指导。根据急救网络传递的患者心电图信息判断患者若是STEMI，接诊中心则会立即启动导管室，准备急诊PCI。
此外，厦门市胸痛急救网络中心还建立了协作医院之间的远程会诊渠道，对于疑难病例可进行实时沟通、会诊，若患者在协作医院患者发生心肌梗死而无条件进行PCI可直接转运至厦门市心血管病医院就诊。
（三）胸痛急救的核心
胸痛急救最早期的一步是患者发生胸痛后能及时就医，这一点是胸痛急救体系建设的关键一环。然而现实情况是，社会群众对胸痛、心肌梗死缺乏基本的了解，因此，对社会群众进行宣传教育非常关键。据王斌医师介绍，通常门诊患者以高血压、糖尿病患者居多，这些都是心肌梗死发生的高危人群，他们通过向这些患者分发《胸痛常识宣教手册》对这些高危患者进行宣传教育；厦门市各社区医院所接诊的患者中，很大一部分是有高血压、糖尿病等危险因素的冠心病高危患者，因此社区医院也是对患者进行宣传和教育的良好平台。目前，厦门市心血管病医院医师都会到定期到社区医院讲课，对社区患者进行教育的同时，对社区医院的医护人员也进行培训，使得更多高危患者知晓胸痛，通过医患共同努力提高胸痛患者救治率。
五、纽带：连接两岸的胸痛急救绿色通道
金门与厦门一水之隔，人口近10万，交通不便，医师流动性大，医疗资源相对匮乏。据估计，金门每年心梗病例近百例，转诊延误导致很多胸痛急症患者无法得到及时有效的治疗。因此，以胸痛急症为切入点，利用厦金两地的地域优势，建立辐射金门的急症协同救治网络意义重大。
2014年8月，厦门市卫生计生委与金门签订了《厦门市和金门县区域紧急医疗救治合作协议》，在紧急医疗救援、医疗救治、疑难危重症转诊等方面取得了积极有益的合作成效。
厦门市区域协同胸痛急救网络正式启动后，市心血管病医院多次与台湾“卫生福利部”沟通，以两岸民众健康福祉为前提，与金门医院开展民间医疗合作，依据“国际HL7医疗咨询交换标准与两岸紧急医疗电子病历交换运作方式”进行胸痛急救体系医疗资讯交换协调工作。在不久的将来，金门医院胸痛急症患者的心电图等信息，在厦门市心血管病医院可实时查看。此举进一步拓宽了胸痛急救网络的覆盖面，开辟了金门胸痛急救生命绿色通道，建立起海峡两岸胸痛急救人道主义合作的常态化机制，使先进科技成果惠及两岸同胞。
（转载自《门诊》杂志2015年01月刊P168，因现厦门市心脏中心已更名为厦门市心血管病医院，故文中做了相应更新）
